Spomínate si na ten vtip z čias socializmu – na otázku „Ako sa máte?“ bola správna odpoveď: „Horšie ako včera lepšie ako zajtra.“ Pokojne možno povedať že to platí aj o súčasnom zdravotníctve – to bolo v roku 2007 v lepšom stave ako bude tento rok a tohtoročné bude lepšie ako budúcoročné.
Za minulej vlády bolo zdravotníctvo poprednou témou médií pretože sa významne menilo a posúvalo vpred. Teraz je opäť veľkou témou ibaže dôvod je opačný – posúva sa dozadu.
Vlaňajší rok bol pre naše zdravotníctvo štedrý. Disponovalo doteraz nevídaným dvojciferným nárastom zdrojov. Bolo to vďaka vysokému ekonomickému rastu ktorý sprevádzal vzostup priemernej mzdy a pokles nezamestnanosti. Štát platil za svojich poistencov za prvé 4 mesiace 5 percent z priemernej mzdy za rok 2005 za ďalších osem mesiacov platil 4 percentá. Menšia pôrodnosť starnutie generácie Husákových detí a neskorší odchod do dôchodku tiež znamenal výrazný pokles počtu poistencov štátu. Ak za minulej vlády platilo že ekonomicky aktívni prispievajú dvoma tretinami a štát jednou tretinou do systému verejného zdravotného poistenia teraz sa toto číslo významne zmenilo v prospech úspor štátu – úhrada za jeho poistencov sa skôr približuje k jednej štvrtine. Ficove sľuby o väčšom objeme zdrojov ktoré štát do zdravotníctva dá sú teda opäť iba fikciou.
Ako zdravotníctvo využilo tieto priaznivé podmienky navyše keď bolo zbavené dlhov od roku 1990 do roku konca roku 2004? Prvý je pohľad občana pre ktorého tu zdravotníctvo je. Toho neveľmi zaujímajú večné diskusie o peniazoch v systéme platoch a minimálnej sieti. Kľúčová je skúsenosť. Dostalo sa nám lepšieho zdravia boli sme spokojnejší? Menej sme čakali pred ambulanciami menej platili za lieky cítili sme sa lepšie v nemocniciach? Dostali sa ženy na mamografiu skôr menej sa čakalo na umelé kĺby? Odpoveď je jednoznačná: Nie. Občan nezaznamenal prakticky žiadne zlepšenie. Naopak naďalej je traumatizovaný štrajkovými pohotovosťami zdravotníkov zvyšovaním úhrad za lieky ktoré ho zaťažuje oveľa viac ako ušetril na „mojich“ dvadsaťkorunáčkach. Nemá lepšiu stravu v nemocnici ani čistejšiu posteľ. A povinnosť chodiť k špecialistovi iba s poukazom od všeobecného lekára zabezpečila zbytočné šikanovanie. Znova sa zvyšuje aj miera korupcie. Občan sa teda nijakým spôsobom nepodieľal na úžitku z vyšších zdrojov v systéme.
Iný je samozrejme pohľad hráčov na trhu. Patria sem najmä poskytovatelia všetkého typu zdravotné poisťovne farmaceutické a dodávateľské firmy. V ambulantnom sektore prišlo k viacerým podstatným krokom smerom dozadu. Boli zákonom ustanovené takzvané rajóny. Doteraz mohol lekár odmietnuť pacienta iba z dvoch dôvodov – pre osobnú zaujatosť alebo preto že jeho vyťaženie by prijatím ďalšieho pacienta mohlo ohroziť kvalitu poskytovanej starostlivosti. Pacient tak má slobodnú voľbu lekára ak mu nevyhovuje jeden ide za druhým lekár takúto slobodnú voľbu nemá. Uplatnenie prvej výhrady je u nás veľmi vzácne pretože každý lekár si dobre zváži či odmietne pacienta z osobných dôvodov. Po zavedení rajonizácie má však lekár povinnosť prijať každého z rajónu do svojho kmeňa – aj za cenu zhoršenia kvality poskytovania starostlivosti. Preplnené rajóny však nie sú v Bratislave ale tam kde sú rómske osady. Navyše rajonizácia umelo bráni konkurencii lekárov čo tiež znižuje kvalitu starostlivosti.
Iným nezmyslom je snaha kompenzovať stratu príjmu všeobecných lekárov z dvadsaťkorunáčok tým že sa zaviedla povinnosť pacienta byť odoslaný k špecialistovi výhradne svojím všeobecným lekárom. Zasa vidíme dva rady pred ambulanciami všeobecných lekárov – tých ktorí chcú bežné ošetrenie od svojho „obvoďáka“ a tých ktorí za urýchľovací poplatok čakajú na poukaz k špecialistovi. Nakoniec sa celé odosielanie skončí pokrytecky. Špecialisti budú mať bianko odosielacie poukazy od spriatelených všeobecných lekárov. Poisťovňa potom zaplatí všeobecnému lekárovi akože za úkon odoslania špecialistovi za skutočnú liečbu a pacient nebude zbytočne čakať. Viac výdavkov poisťovne za nič.
Nemocniční poskytovatelia tiež prežili čudný rok. Navnadení sľubmi Fica o tom že peňazí bude viac čakali už v roku 2006 že sa stane zázrak. Nestal sa. Iba excelentná norma schválená na konci pôsobenia predchádzajúcej vlády bola zlikvidovaná. Rok sa začal bez modernej normy ktorá by definovala zoznam potrebných prác a úkonov pri poskytovaní ústavnej zdravotnej starostlivosti. Výsledkom je že aj naďalej – či sa operuje žlčník alebo sa transplantuje srdce – sa to robí bez objektívnej kvantifikácie. Vláda nevydala ani indikátory kvality hoci jej zákon ukladá túto povinnosť. Cena a kvalita sú pritom jedny z najdôležitejších kritérií na uzatváranie zmlúv so zdravotnými poisťovňami.
Neuralgickým bodom sa stala minimálna sieť. Štát jej definovaním garantuje bezpečnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť. Nariadenie vlády má stanoviť kritériá na určenie minimálnej siete. Patrí k nim fyzická dostupnosť poskytovateľ musí byť v definovanej časovej dostupnosti (napríklad obvodný lekár do pol hodiny pešo). Poskytovateľ musí spĺňať aj kvalitatívne parametre. Kto ich však skontroluje bez moderných indikátorov kvality? Musí byť aj technicky vybavený k tomu malo ministerstvo už len dokončiť takmer hotovú normu pre materiálno-technické a personálne zabezpečenie. Neurobili opäť nič. Jediným použitým kritériom bola osobná Ficova vôľa. Do minimálnej siete tak boli zaradené iba štátne nemocnice. Takéto nariadenie vlády je protizákonné ak nie dokonca protiústavné. Zvláštne je že nezávislé inštitúcie sa iba prizerajú. Čo iné ak nie toto malo pohnúť napríklad Protimonopolný úrad na konanie voči zriaďovateľovi štátnych nemocníc teda štátu. Korporatívnejšie a trhovo nekonformnejšie s brutálnym zneužitím dominancie štátu sa nesprávajú ani putinovci.
V ústavnej zdravotnej starostlivosti sú dôležitým faktorom zamestnanci lekári sestry a zdravotnícki pracovníci. V roku 2007 nedošlo ani zďaleka k takému zvyšovaniu platov aké im Fico počas štrajkov pred voľbami 2006 sľuboval. V odborovom zväze došlo k výmene predsedu nový má však ešte siláckejšie ústa ako ten predchádzajúci. Masový každoročný odchod členov z odborov pokračoval pretože žiadny odborový zväz nie je schopný hájiť záujmy svojich členov. Silácke reči o štrajkoch bez schopnosti niečo urobiť nakoniec prisúdia odborom rolu valacha ktorý zo žartu toľkokrát opakovane burcoval dedinu na pomoc proti vlkom a keď nakoniec vlci naozaj prišli na salaš nikto mu nepomohol. Druhý odborový spolok – lekársky – sa nesprával inak. Okrem realizovaných ambícii prezidenta aspoň sem-tam sa objaviť na obrazovke nedokázali reálne žiadať plnenie Ficových mzdových sľubov. Vcelku hladko sa dohodli na minimálnom zvyšovaní miezd – naši zdravotníci ich majú naďalej podpriemerné. Týka sa to najmä sestier ktoré ešte stále nepochopili že by si mali vytvoriť vlastný odborový zväz.
Ekonomické nožnice medzi nemocnicami ktoré sú akciovými spoločnosťami a zvyšnými štátnymi nemocnicami sa znovu viac otvorili. Päť štátnych akciových spoločností hospodári s plusom. Podľa zákona musia používať podvojné účtovníctvo a podliehajú auditu. Nemajú dlhy a mzdy sú v nich vyššie. Jediná štátna neakciová nemocnica ktorá bola v pluse bola Fakultná nemocnica v Nových Zámkoch. Jej riaditeľ bol koncom roka 2007 odvolaný. Ostatné štátne neakciové nemocnice zvyšovali dlh ktorého veľkosť sa dá iba ťažko odhadnúť pretože nemajú jednotnú účtovnú osnovu metodiku nepoužívajú riadne účtovníctvo. Dlh na sociálnu poisťovňu ktorý od roku 2005 narástol iba na istine takmer na dve miliardy indikuje že systém sa nezadlžuje v stovkách miliónov ale v miliardách. Nečudo že riaditelia štátnych nemocníc nesmú dávať presne informácie o výške svojich záväzkov. Je isté že napriek dvojcifernému nárastu zdrojov bude dlh ešte akcelerovať. Navyše tým že neboli na úrovni štátnych neakciových nemocníc vykonané žiadne systémové kroky na stabilizáciu a zvýšenie produktivity práce budú mzdy stúpať iba pomaly.
Zdravotné poisťovne sú ďalším významným hráčom na trhu. Dvoma štátnymi sa nemá veľký význam zaoberať správajú sa ako celý štát – nezodpovedne. Bude však potrebné sledovať ako si štát poradí s hospodárskym výsledkom najväčšej poisťovne ktorá na základe politických príkazov zvyšuje úhrady do štátnych zariadení. Pri tejto politike už z krátkodobého hľadiska nemožno očakávať nič iné ako problémy s likviditou. Na súkromné poisťovne Fico opakovane osobne útočil. Najprv poisťovniam v roku 2007 obmedzili správny fond na 4 percentá neskôr na 35 percenta to ešte koalícia schválila takzvaný zákaz zisku. Fico ľahkovážne vyhlásil že zdravotné poisťovne majú verejné zdroje čo je nezmysel o ktorom sme s Ernestom Valkom už písali (Znárodňovať nemožno .týždeň 29/2007). Vybrané poistné totiž stále podľa zákona vstupuje do vlastného imania spoločnosti a inde ani nemôže. Fico tiež farizejsky apeloval na morálku tvorby zisku z peňazí ľudu. V jednej vete hneď dva nezmysly – zdroje do zdravotníctva pochádzajú od ekonomicky aktívnych od zamestnancov a zamestnávateľov živnostníkov a štátu. Ten však má peniaze zasa iba od nás. Tvorba pozitívneho výsledku teda zisku alebo negatívneho výsledku teda straty je prirodzená. Fico však úplne neprirodzene vytrhol jeden subjekt zdravotné poisťovne. Pokojne sa pritom prizerá ako nepripravené nemocnice večne prehrávajú ekonomický boj a tvoria vysoké straty…
Ficovci kedysi podali na Ústavný súd podnet že verejné zdravotné poistenie nemôže vykonávať akciová spoločnosť. V akomkoľvek zložení by však Ústavný súd bol nemôže vyniesť iný rozsudok ako ten že môže. Inak by sa rozvrátil celý ekonomický systém Slovenskej republiky. Logicky by sme sa potom domáhali aby ani farmaceutické formy lekárnici lekári ale napríklad ani pekári plynári a všetci ostatní ktorí čosi dodávajú do zdravotníctva nesmeli tvoriť zisk. Rozhodnutie Ústavného súdu ak sa ho niekedy dočkáme preto ešte zlepší postavenie súkromných zdravotných poisťovní pri očakávanej arbitráži.
Súkromné zdravotné poisťovne však tiež nie sú úplne bez viny. Ani v oveľa žičlivejšom prostredí ako teraz nedokázali presvedčiť poistencov že sú lepšie ako štátne a že za rovnaké peniaze sa dokážu o svojich klientov lepšie postarať. Namiesto toho aby presvedčovali poistencov štátu a snažili sa ich získať do svojho kmeňa zvádzali medzi sebou boj o pár stotisíc najlepších poistencov – Rómov. Naozaj sú to „najlepší“ poistenci pretože málo užívajú lieky málo navštevujú lekárov neradi sú v nemocnici. Náklady na rómskeho pacienta sú však nižšie aj preto že v rómskych osadách je reálne zhoršený prístup k zdravotnej starostlivosti. Takisto súkromné poisťovne celkom nepresvedčili mladých poistencov ani dôchodcov. Nedokázali sa razantne postaviť proti protiústavným nápadom vlády. Vyhľadávali rôzne cestičky na rokovania a diskusie akoby zabudli že s boľševikmi pokiaľ majú pocit sily sa diskutovať ani vyjednávať veľmi nedá.
Dodávatelia liekov a zdravotníckej techniky to tiež minulý rok nemali jednoduché. Na prvý pohľad katastrofálny nárast výdavkov na lieky by im mohol vyhovovať. Zhoršila sa však platobná schopnosť nemocníc. Dodávatelia čakali v roku 2007 na úhradu faktúr priemerne 14 mesiacov. Neplatenie sa tak znova dostáva do popredia problémov samozrejme takmer výhradne pri štátnych nemocniciach. Ak bude tento trend pretrvávať je pravdepodobné že v roku 2008 možno očakávať masovejšie uplatňovanie exekúcií ako doteraz (hoci dodávatelia sú si vedomí že ak použijú inštitút exekúcie môže prísť trhovo nekonformný zákaz obchodovania s nimi).
Nárast výdavkov na lieky je najmä v onkológii. Bolo by pritom v poriadku zabezpečovať pre onkologických chorých najmodernejšie lieky. Počas minulej vlády sme ako jediní v modernej Európe znížili výdavky na lieky v roku 2004 dokonca o vyše dve miliardy korún. Takto získané prostriedky sme alokovali do modernizácie liečby. Chybou však je že nezačali práce na zoznamoch výkonov v onkológii nevytvárajú sa ani liečebné štandardy. V roku 2005 sme pre onkológiu a kardiológiu vytvorili odborné komisie tie sa však po voľbách už ani nezišli. Vytvorený modelový diagnostický a liečebný štandard pre diagnózu C 18 (zhubné nádory čreva) nenájde uplatnenie. Vysoký až 40-percentný nárast výdavkov na lieky tak nie je sprevádzaný adekvátnym zlepšením kvality liečby ani údajmi o signifikantnom predlžovaní života. Omnoho bohatšie krajiny ako Slovensko vytvárajú pravidlá chemoterapie a nedovolia si niektoré experimentálne kombinácie. Navyše ministerstvo zdravotníctva úplne zlyhalo dodnes nemáme vypracované etické kritériá liečby hoci práve centrálna etická komisia je zriadená podľa zákona. O tom však asi Valentovič a slečna Balázsiková zrejme nevedia. Zdravotnícka technika sa minulý rok do štátnych zariadení opäť nakupovala ako za Mečiara. Od vopred určených víťazov za vopred určené zvýšené ceny. Znova sa objavujú aj tie isté prístroje za úplne rôzne ceny.
Na trhu mal pôsobiť Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Nepôsobil najmä preto že stratil nezávislosť. Stal sa poslušným vykonávateľom mocenskej agendy štátu. Novelou zákona bola likvidovaná nezávislosť predsedu úradu od januára 2007 predsedu menuje a odvoláva vláda čo hneď využila na to aby predsedu vymenila. Úrad prestal plniť funkciu regulátora trhu inak by už najväčšia poisťovňa musela bojovať o licenciu. Skôr či neskôr bude zneužitý na odoberanie licencií súkromným poisťovniam za to že nebudú môcť pristúpiť na často až vydieračské návrhy zmlúv od štátnych nemocníc. Nápad nového predsedu Úradu aby pokuty boli vkladané do fondu vysoko nákladovej liečby iba potvrdzuje podozrenie o nekompetentnosti tohto človeka.
Aké bude zdravotníctvo v roku 2008? V prvom rade sa bude Fico snažiť ďalej bojovať so zdravotnými poisťovňami. Vláda bude presadzovať stopercentné prerozdeľovanie vybraného poistného. To opäť zníži motiváciu súkromných poisťovní pôsobiť na trhu. Navyše sa zrejme bude presadzovať vytvorenie spoločného fondu z poistného všetkých poisťovní (sic) na krytie vysokonákladových chorôb. Tento fond sa bude snažiť dostať štát pod svoju kontrolu. Výsledkom bude poistné do štátneho fondu čo sa bude dosť podobať vyvlastňovaniu. Úrad pre dohľad bude chcieť získať arbitrážne kompetencie na určenie ceny zdravotnej starostlivosti. Voči iným účastníkom trhu jeho postavenie navonok neprimerane narastie predseda však bude ešte slabší ako doteraz – z logiky veci. Riaditelia štátnych nemocníc budú požadovať reálne ceny hoci stále nebudú vedieť definovať čo pod pojmom reálna cena rozumejú. Vydieranie súkromných poisťovní bude pokračovať hrozbami že štátne nemocnice s nimi neuzavrú zmluvu. Nešlo by o nič strašné 80 percent celej starostlivosti tvorí neodkladná zdravotná starostlivosť ktorú musia poskytovať nemocnice aj bez zmluvy avšak Úrad by mohol zneužiť svoje postavenie a odobrať licenciu.
V roku 2008 bude zdravotníctvo disponovať rastom zdrojov o 10 percent rádovo to bude 10 miliárd korún. Lenže tým že štátne nemocnice požadujú nárast úhrad skokom o 30 až 40 percent existujú iba dva možné dôsledky. Buď poisťovne nebudú schopné tento skok hradiť a uvoľnia miesto štátnym čo je Ficov cieľ alebo je tu druhá možnosť – poisťovne budú musieť niekde ubrať. Nebude sa teda rovnomerne zvyšovať všetkým hráčom na trhu zvýšenie v prospech štátnych nemocníc pôjde na úkor súkromných ambulantných lekárov dodávateľov liekov a špeciálneho zdravotného materiálu. Je takmer isté že pacient z týchto navýšených zdrojov nebude mať nič.
V jednom našom motoreste som nedávno v knihe hostí čítal drsnú vetu od poľských návštevníkov: „Obsluga chujowa cieny nepravdzivie.“ Aká je vládna obsluha v zdravotníctve? A akú cenu budeme musieť všetci zaplatiť?
Neuveriteľne premrhaná príležitosť.
Autor bol v rokoch 2002 až 2006 minister zdravotníctva SR.
Článok bol publikovaný v týždenníku .týždeň dňa 17. marca 2008.
